Karta zgłoszenia PROTEUS 2017

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA

do XV Integracyjnego Konkursu Recytatorskiego
i XIII Przeglądu Innych Form Artystycznych
PROTEUS „Radość życia w twórczości ks. Jana Twardowskiego”

organizowanego 11.05.2017 r. w SCK Best przy SM „Złote Łany”

IMIĘ NAZWISKO RECYTUJĄCEGO

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

IMIĘ I NAZWISKO WYSTĘPUJĄCEGO W PRZEGLĄDZIE

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA PRAWNEGO/RODZICA/ – w przypadku uczestników niepełnoletnich/ ubezwłasnowolnionych

…………………………………………………………..…………………………………….

KLASA (WIEK)

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

TYTUŁ UTWORU/ TYTUŁ INNEJ FORMY ARTYSTYCZNEJ

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

CZAS PREZENTACJI/ – indywidualne do 3 min , z zespołem do 10 min, proszę wpisać czas faktyczny)

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA – NAUCZYCIELA, KTÓRY PRZYGOTOWAŁ UCZESTNIKA

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

TELEFON KONTAKTOWY I ADRES EMAIL DO OPIEKUNA

………………………………………………………………………………………………………………………………..

NAZWA, ADRES SZKOŁY/ STOWARZYSZENIA, TELEFON

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

INFORMACJA O UCZESTNIKU, NP. NAGRODY, WYRÓŻNIENIA, UDZIAŁ
W INNYCH KONKURSACH (w przypadku osób niepełnosprawnych proszę określić rodzaj niepełnosprawności w celach organizacyjnych – ułatwienia występu).

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PROSIMY O UZUPEŁNIENIE KARTY DRUKOWANYMI LITERAMI!

Załącznik 1:

Zgoda rodzica/opiekuna prawnego/uczestnika przeglądu/konkursu

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka:

……………………………………………………………………..

(imię i nazwisko uczestnika)

w XV Integracyjnym Konkursie Recytatorskim i XIII Przeglądzie Innych Form Artystycznych PROTEUS, którego Organizatorem jest SCK BEST przy SM Złote Łany w Bielsku – Białej.

Wyrażam zgodę na podawanie do wiadomości publicznej imienia i nazwiska mojego dziecka oraz nazwy szkoły, do której uczęszcza (zawartych w karcie zgłoszenia) w związku z jego udziałem
w konkursie/przeglądzie w ogłoszeniu
o wynikach konkursu/przeglądu.

Wyrażam również zgodę na przetwarzanie przez Organizatora konkursu/przeglądu danych osobowych umieszczonych w karcie zgłoszenia,
w zakresie prowadzenia i realizacji konkursu/przeglądu. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/ma dobrowolności podania danych oraz, że zostałem/łam poinformowany/na o prawie dostępu do treści podanych danych oraz możliwości ich poprawiania.

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem konkursu/przeglądu.

……………………………………………………………………

(data i czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego/kuratora uczestnika)

Wyrażam zgodę na utrwalenie i rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka
w postaci zdjęć przez Organizatora konkursu/przeglądu w celach dokumentacyjnych konkursu/przeglądu oraz promocyjnych związanych z wyżej wymienioną imprezą.

Moja zgoda obejmuje w szczególności takie formy publikacji zdjęć jak: udostępnienie na stronie internetowej konkursu, w materiałach promocyjnych dotyczących konkursu oraz w innych środkach masowego przekazu.

……………………………………………………………………

(data i czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego/uczestnika)

Załącznik 2

OŚWIADCZENIE OSOBY PEŁNOLETNIEJ NIEUBEZWŁASNOWOLNIONEJ

Ja …………………………………………………………………………..

(imię i nazwisko pełnoletniego uczestnika przeglądu)

oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem XV Integracyjnego Konkursu Recytatorskiego i XIII Przeglądu Innych Form Artystycznych PROTEUS, którego Organizatorem jest SCK BEST przy SM Złote Łany
w Bielsku – Białej.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatora przeglądu/konkursu moich danych osobowych umieszczonych w karcie zgłoszenia, w zakresie prowadzenia i realizacji przeglądu/konkursu oraz na podawanie do wiadomości publicznej mojego imienia i nazwiska oraz nazwy ośrodka, do którego uczęszczam (zawartych w karcie zgłoszenia) w związku z moim udziałem
w przeglądzie/konkursie w ogłoszeniu o jego wynikach.

Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/ma dobrowolności podania danych oraz, że zostałem/łam poinformowany/na o prawie dostępu do treści podanych danych oraz możliwości ich poprawiania.

……………………………………..

(czytelny podpis)

Wyrażam zgodę na utrwalenie i rozpowszechnianie mojego wizerunku
w postaci zdjęć przez Organizatora konkursu/przeglądu w celach dokumentacyjnych konkursu/przeglądu oraz promocyjnych związanych
z wyżej wymienioną imprezą.

……………………………………………………………………

(czytelny podpis)