Karta zgłoszenia LIPA 2017

XXI Ogólnopolski i XXXV Wojewódzki

Przegląd Dziecięcej i Młodzieżowej Twórczości Literackiej

Lipa 2017 pod patronatem Prezydenta Miasta Bielska – Białej

 

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA

(Prosimy wypełniać drukowanymi literami!)

 

IMIĘ NAZWISKO AUTORA …………………………………………………………………………………………………………………….

 

IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA PRAWNEGO (RODZICA) – w przypadku uczestników niepełnoletnich

 

……………………………………………………………………………………….

 

NAZWA, ADRES, TELEFON SZKOŁY – jeżeli uczestnik zgłaszany jest przez szkołę ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

KLASA…………………………………………………………………………………………………………

 

WIEK……………………………………………………………………………………………………………

 

 

ADRES POCZTOWY, NA KTÓRY ORGANIZATOR MA WYSŁAĆ ZAWIADOMIENIE O WYNIKU

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

TELEFON KONTAKTOWY AUTORA LUB RODZICA

…………………………………………………………………………………………………………………….

 

E – MAIL KONTAKTOWY AUTORA LUB RODZICA

…………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

SŁOWNE GODŁO (PSEUDONIM AUTORA)

…………………………………………………………………………………………………………………..

 

IMIĘ I NAZWISKO/TEL./E-MAIL OPIEKUNA, KTÓRY PRZYGOTOWAŁ UCZESTNIKA DO UDZIAŁU W PRZEGLĄDZIE

…………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………

 

INFORMACJA O AUTORZE (NAGRODY, WYRÓŻNIENIA, UDZIAŁ
W INNYCH KONKURSACH, EWENTUALNE PUBLIKACJE) – opcjonalnie …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

………………………………………                                                ……………………………………..
(Podpis rodzica/opiekuna)                                              (Podpis Organizatora)

 

 

 

Załącznik 1:

 

Zgoda rodzica/opiekuna prawnego autora pracy

 

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka:

………………………………………………………………………………………..

(imię i nazwisko autora pracy)

 

w XXI Ogólnopolskim i XXXV Wojewódzkim Przeglądzie Dziecięcej
i Młodzieżowej Twórczości Literackiej Lipa 2017.

Oświadczam, że praca jest pracą własną dziecka, nigdzie dotąd niepublikowaną
i wyrażam zgodę na rozpowszechnianie przesłanej pracy przez Organizatora konkursu.

Wyrażam zgodę na podawanie do wiadomości publicznej imienia i nazwiska mojego dziecka, wieku oraz informacji o jego osiągnięciach zawartych w karcie zgłoszenia w związku z jego udziałem w konkursie (ogłoszenie wyników
w mediach, w katalogu – głównej nagrodzie).

Wyrażam również zgodę na przetwarzanie przez Organizatora konkursu danych osobowych  umieszczonych w karcie zgłoszenia, w zakresie prowadzenia
i realizacji konkursu. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/ma dobrowolności podania danych oraz, że zostałem/łam poinformowany/na o prawie dostępu do treści podanych danych oraz możliwości ich poprawiania.

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem konkursu.

 

……………………………………………………………………………………….

(data i czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego autora pracy)

 

 

 

Wyrażam zgodę na utrwalenie i rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka
w postaci zdjęć przez Organizatora konkursu w celach dokumentacyjnych oraz promocyjnych związanych z konkursem.

Moja zgoda obejmuje w szczególności takie formy publikacji zdjęć jak: udostępnienie na stronie internetowej konkursu, w materiałach promocyjnych oraz w innych środkach masowego przekazu.

 

……………………………………………………………………………………….

(data i czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego autora pracy)

 

Załącznik 2:

 

OŚWIADCZENIE OSOBY PEŁNOLETNIEJ

Ja …………………………………………………………………………………..

(imię i nazwisko pełnoletniego uczestnika konkursu)

 

oświadczam, że zapoznałem/łam się z treścią regulaminu XXI Ogólnopolskiego
i XXXV Wojewódzkiego Przeglądu Dziecięcej i Młodzieżowej Twórczości Literackiej Lipa 2017.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatora konkursu danych osobowych  umieszczonych w karcie zgłoszenia, w zakresie prowadzenia
i realizacji konkursu oraz na podawanie do wiadomości publicznej mojego imienia i nazwiska, wieku oraz informacji o moich osiągnięciach zawartych
w karcie zgłoszenia w związku z moim udziałem w konkursie, we wszelkich ogłoszeniach, zapowiedziach i informacjach o tym konkursie i jego wynikach.

Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/ma dobrowolności podania danych oraz, że zostałem/łam poinformowany/na o prawie dostępu do treści podanych danych oraz możliwości ich poprawiania.

Oświadczam, że nadesłana praca jest pracą własną, nigdzie dotąd niepublikowaną i wyrażam zgodę na rozpowszechnianie przesłanej pracy przez Organizatora konkursu.

 

……………………………………..

(czytelny podpis)

 

 

Wyrażam zgodę na utrwalenie i rozpowszechnianie mojego wizerunku w postaci zdjęć przez Organizatora konkursu w celach dokumentacyjnych oraz promocyjnych związanych z konkursem.

Moja zgoda obejmuje w szczególności takie formy publikacji zdjęć jak: udostępnienie na stronie internetowej konkursu, w materiałach promocyjnych dotyczących konkursu oraz w innych środkach masowego przekazu.

 

……………………………………..

(czytelny podpis)