Lipa 2016 – karta zgłoszenia

XX Ogólnopolski i XXXIV Wojewódzki Przegląd Dziecięcej i Młodzieżowej Twórczości Literackiej Lipa 2016 pod patronatem Prezydenta Miasta Bielska-Białej

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA
(Prosimy wypełniać drukowanymi literami!)

IMIĘ NAZWISKO AUTORA

……………………………………………………………………………………….

IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA PRAWNEGO (RODZICA) –
w przypadku uczestników niepełnoletnich

……………………………………………………………………………………….

NAZWA, ADRES, TELEFON SZKOŁY
jeżeli uczestnik zgłaszany jest przez szkołę
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

KLASA

……………………………………………………………………………………….

ADRES POCZTOWY, NA KTÓRY ORGANIZATOR MA WYSŁAĆ
ZAWIADOMIENIE O WYNIKU

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

TELEFON KONTAKTOWY

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

E-MAIL KONTAKTOWY

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

WIEK
……………………………………………………………………………………….

SŁOWNE GODŁO (PSEUDONIM)

……………………………………………………………………………………….

IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA, KTÓRY PRZYGOTOWAŁ UCZESTNIKA
DO UDZIAŁU W PRZEGLĄDZIE – opcjonalnie
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

INFORMACJA O AUTORZE (NAGRODY, WYRÓŻNIENIA, UDZIAŁ
W INNYCH KONKURSACH, EWENTUALNE PUBLIKACJE) – opcjonalnie

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Podpis rodzica/opiekuna

…………………………………………………………………………..

Podpis Organizatora
…………………………………………………………………………..

Załącznik 1:
Zgoda rodzica/opiekuna prawnego autora pracy

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka:

……………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko autora pracy)

w XX Ogólnopolskim i XXXIV Wojewódzkim Przeglądzie Dziecięcej i Młodzieżowej Twórczości Literackiej Lipa 2016.
Oświadczam, że praca jest pracą własną dziecka, nigdzie dotąd niepublikowaną i wyrażam zgodę na rozpowszechnianie przesłanej pracy przez Organizatora konkursu.
Wyrażam zgodę na podawanie do wiadomości publicznej imienia i nazwiska mojego dziecka, wieku oraz informacji o jego osiągnięciach zawartych w karcie zgłoszenia w związku z jego udziałem w konkursie (ogłoszenie wyników w mediach, w katalogu – głównej nagrodzie).
Wyrażam również zgodę na przetwarzanie przez Organizatora konkursu danych osobowych umieszczonych w karcie zgłoszenia, w zakresie prowadzenia i realizacji konkursu. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/ma dobrowolności podania danych oraz, że zostałem/łam poinformowany/na o prawie dostępu do treści podanych danych oraz możliwości ich poprawiania.
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem konkursu.

……………………………………………………………………………………….
(data i czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego autora pracy)

Wyrażam zgodę na utrwalenie i rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka w postaci zdjęć przez Organizatora konkursu w celach dokumentacyjnych oraz promocyjnych związanych z konkursem.
Moja zgoda obejmuje w szczególności takie formy publikacji zdjęć, jak: udostępnienie na stronie internetowej konkursu, w materiałach promocyjnych oraz w innych środkach masowego przekazu.

……………………………………………………………………………………….
(data i czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego autora pracy)

Załącznik 2:
OŚWIADCZENIE OSOBY PEŁNOLETNIEJ

Ja

……………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko pełnoletniego uczestnika konkursu)

oświadczam, że zapoznałem/łam się z treścią regulaminu XX Ogólnopolskiego i XXXIV Wojewódzkiego Przeglądu Dziecięcej i Młodzieżowej Twórczości Literackiej Lipa 2016.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatora konkursu danych osobowych umieszczonych w karcie zgłoszenia, w zakresie prowadzenia i realizacji konkursu oraz na podawanie do wiadomości publicznej mojego imienia i nazwiska, wieku oraz informacji o moich osiągnięciach zawartych w karcie zgłoszenia w związku z moim udziałem w konkursie, we wszelkich ogłoszeniach, zapowiedziach i informacjach o tym konkursie i jego wynikach.
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/ma dobrowolności podania danych oraz, że zostałem/łam poinformowany/na o prawie dostępu do treści podanych danych oraz możliwości ich poprawiania.
Oświadczam, że nadesłana praca jest pracą własną, nigdzie dotąd niepublikowaną i wyrażam zgodę na rozpowszechnianie przesłanej pracy przez Organizatora konkursu.

……………………………………………………………………………………….
(czytelny podpis)

Wyrażam zgodę na utrwalenie i rozpowszechnianie mojego wizerunku w postaci zdjęć przez Organizatora konkursu w celach dokumentacyjnych oraz promocyjnych związanych z konkursem.
Moja zgoda obejmuje w szczególności takie formy publikacji zdjęć, jak: udostępnienie na stronie internetowej konkursu, w materiałach promocyjnych dotyczących konkursu oraz w innych środkach masowego przekazu.

……………………………………………………………………………………….
(czytelny podpis)