Karta zgłoszenia Proteus 2016

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA do XIV Integracyjnego Konkursu Recytatorskiego i XII Przeglądu Innych Form Artystycznych PROTEUS „Radość życia w twórczości ks. Jana Twardowskiego” organizowanego 12.05.2016 r. w SCK Best przy SM „Złote Łany”

IMIĘ NAZWISKO RECYTUJĄCEGO

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

IMIĘ I NAZWISKO WYSTĘPUJĄCEGO W PRZEGLĄDZIE

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA PRAWNEGO/RODZICA/ – w przypadku uczestników niepełnoletnich/ ubezwłasnowolnionych

…………………………………………………………..…………………………………….

KLASA (WIEK)

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

TYTUŁ UTWORU/ TYTUŁ INNEJ FORMY ARTYSTYCZNEJ

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

CZAS PREZENTACJI

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA – NAUCZYCIELA, KTÓRY PRZYGOTOWAŁ UCZESTNIKA

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

TELEFON KONTAKTOWY I ADRES EMAIL DO OPIEKUNA

………………………………………………………………………………………………………………………………..

NAZWA, ADRES SZKOŁY/ STOWARZYSZENIA, TELEFON

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

INFORMACJA O UCZESTNIKU, NP. NAGRODY, WYRÓŻNIENIA, UDZIAŁ
W INNYCH KONKURSACH (w przypadku osób niepełnosprawnych proszę określić rodzaj niepełnosprawności

w celach organizacyjnych – ułatwienia występu).

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PROSIMY O UZUPEŁNIENIE KARTY DRUKOWANYMI LITERAMI!

Załącznik 1:

Zgoda rodzica/opiekuna prawnego/uczestnika przeglądu/konkursu

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka:

……………………………………………………………………..

(imię i nazwisko uczestnika)

w XIV Integracyjnym Konkursie Recytatorskim i XII Przeglądzie Innych Form Artystycznych PROTEUS,

którego Organizatorem jest SCK BEST przy SM Złote Łany w Bielsku – Białej.

Wyrażam zgodę na podawanie do wiadomości publicznej imienia i nazwiska mojego dziecka oraz nazwy szkoły, do której uczęszcza

(zawartych w karcie zgłoszenia) w związku z jego udziałem w konkursie/przeglądzie w ogłoszeniu o wynikach konkursu/przeglądu.

Wyrażam również zgodę na przetwarzanie przez Organizatora konkursu/przeglądu danych osobowych umieszczonych

w karcie zgłoszenia, w zakresie prowadzenia i realizacji konkursu/przeglądu. Jednocześnie oświadczam,

że jestem świadomy/madobrowolności podania danych oraz, że zostałem/łam poinformowany/na o prawie dostępu

do treści podanych danych oraz możliwości ich poprawiania.

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem konkursu/przeglądu.

……………………………………………………………………

(data i czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego/kuratora uczestnika)

Wyrażam zgodę na utrwalenie i rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka
w postaci zdjęć przez Organizatora konkursu/przeglądu w celach dokumentacyjnych konkursu/przeglądu

oraz promocyjnych związanych z wyżej wymienioną imprezą.

Moja zgoda obejmuje w szczególności takie formy publikacji zdjęć jak: udostępnienie na stronie internetowej konkursu,

w materiałach promocyjnych oraz w innych środkach masowego przekazu.

……………………………………………………………………

(data i czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego/uczestnika)

Załącznik 2

OŚWIADCZENIE OSOBY PEŁNOLETNIEJ NIEUBEZWŁASNOWOLNIONEJ

Ja …………………………………………………………………………..

(imię i nazwisko pełnoletniego uczestnika przeglądu)

oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem XIV Integracyjnego Konkursu Recytatorskiego

i XII Przeglądu Innych Form Artystycznych PROTEUS, którego Organizatorem jest SCK BEST przy SM Złote Łany
w Bielsku – Białej.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatora przeglądu moich danych osobowych umieszczonych w karcie zgłoszenia, w zakresie prowadzenia

i realizacji przeglądu/konkursu oraz na podawanie do wiadomości publicznej mojego imienia i nazwiska oraz nazwy ośrodka, do którego uczęszczam

(zawartych w karcie zgłoszenia) w związku z moim udziałem w przeglądzie/konkursie w ogłoszeniu o jego wynikach.

Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/ma dobrowolności podania danych oraz, że zostałem/łam poinformowany/na

o prawie dostępu do treści podanych danych oraz możliwości ich poprawiania.

……………………………………..

(czytelny podpis)

Wyrażam zgodę na utrwalenie i rozpowszechnianie mojego wizerunku
w postaci zdjęć przez Organizatora przeglądu w celach dokumentacyjnych przeglądu oraz promocyjnych związanych

z przeglądem i Organizatorem.

Moja zgoda obejmuje w szczególności takie formy publikacji zdjęć jak: udostępnienie na stronie internetowej konkursu,

w materiałach promocyjnych dotyczących konkursu oraz w innych środkach masowego przekazu.

……………………………………………………………………

(czytelny podpis)